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耳廓再造術的發(fā)展歷程

發(fā)布時間:2020-09-28 12:54:14   瀏覽次數(shù):412

先天性小耳畸形的發(fā)病率約為5.18/10000,對于小耳畸形患者而言,擁有一個完整的耳廓,不僅能幫助佩戴眼鏡,更能保證其外貌的完整性,減輕內心的自卑感。外耳對于人類追求美更具意義,隨著生活水平的提高,小耳畸形患者及其家屬對耳廓的要求也在不斷升高。小耳畸形的主要治療方法是耳廓再造手術,由于外耳呈現(xiàn)復雜的三維立體結構,細微結構較多,使得耳廓再造術成為整形外科中最復雜、難度最大的手術之一

        先天性小耳畸形的發(fā)病率約為5.18/10 000,對于小耳畸形患者而言,擁有一個完整的耳廓,不僅能幫助佩戴眼鏡,更能保證其外貌的完整性,減輕內心的自卑感。外耳對于人類追求美更具意義,隨著生活水平的提高,小耳畸形患者及其家屬對耳廓的要求也在不斷升高。

        小耳畸形的主要治療方法是耳廓再造手術,由于外耳呈現(xiàn)復雜的三維立體結構,細微結構較多,使得耳廓再造術成為整形外科中最復雜、難度最大的手術之一?,F(xiàn)代耳廓再造不斷發(fā)展,手術方法不斷演變,但都可以歸結為耳廓支架及支架覆蓋物這兩方面的發(fā)展。下面本文就以上兩方面對耳廓再造手術做一綜述。

1耳廓支架的發(fā)展

        合格的耳廓支架需要良好的三維立體結構,能夠承載耳廓的各個微小結構,并且具有一定的彈性及良好的組織相容性。1870年,Szymanowski首次使用皮瓣翻卷的方法進行耳廓再造,但這種無支架的方法必定無法形成耳廓復雜的形態(tài)。1920年,Gillies將簡單雕刻后的肋軟骨埋入乳突區(qū)皮下進行耳廓再造,這使耳廓再造成為真正意義的整形手術,開創(chuàng)了耳廓支架時代。

        20世紀50年代,Tanzer開始運用自體肋軟骨進行塊狀雕刻制備耳支架,并通過自己不斷改進最終發(fā)展為穩(wěn)定的四期法,他一般將對側胸廓第6、7肋軟骨及其聯(lián)合部整塊取出經(jīng)過雕刻后制成支架的基座,基座中間高邊緣低,凸起的部分恰好與耳廓的對耳輪重合,再將第8肋軟骨削薄制成耳輪固定于基座,這時耳支架已具備了耳廓的基本結構,再經(jīng)過第四期耳屏與耳甲腔再造,一個三維立體的外耳廓就成形了。

        Brent在Tanzer的基礎之上,采用自體肋軟骨條狀組合法制成耳廓支架,他也取對側胸廓第6、7、8肋軟骨制成支架的主體,同時用軟骨條加強對耳輪及其上下腳,并且強調在植入耳支架的同時在頭皮內放置一個半月形軟骨塊,以便于第三期顱耳角再造。第四期手術中Brent取對側耳甲腔軟骨及耳后皮膚行耳屏再造,他認為這種方法既縮小了健側顱耳角的高度,同時也使耳屏看起來更加真實。

        Nagata利用第6、7、8、9肋軟骨雕刻拼接耳支架,他的方法已不再強調使用對側肋軟骨,但是要求患者年齡稍大時手術以便獲得足量的肋軟骨。他通常將第7、8肋軟骨及其聯(lián)合部制成基座,第9肋軟骨雕刻成耳輪腳及耳輪復合結構,并根據(jù)耳輪腳與對耳輪之間的生理角度將其固定于基座。第6肋軟骨則用于二期顱耳角再造。他認為這樣成角的結構有利于不同方向軟骨應力的平衡,使結構更穩(wěn)固,形態(tài)更逼真。

        20世紀80年代,我國學者莊洪興開始嘗試用一次成形的方法制作耳廓支架,他在一期手術中便將一塊新月型的軟骨塊填充在基座下方,這不僅簡化了手術步驟,而且使做出來的支架更為立體。自體肋軟骨因其良好的組織相容性、可雕塑性、經(jīng)濟性,成為現(xiàn)階段最可靠、運用最廣泛的耳廓支架材料。但是,切取自體肋軟骨并發(fā)癥較多,雕刻軟骨支架對術者的手術技巧要求較高,這就極大的限制了自體材料的發(fā)展。人們開始嘗試和探索異體材料,如異體軟骨、硅橡膠等,但最終因為較高的吸收及外露率,目前已基本不再使用。

        高密度多孔聚乙烯(Medpor)是一種多孔的假體材料,它的孔狀結構有利于新生血管和纖維結締組織長入,抗感染能力較強,Wellisz和Romo等報道應用Medpor作為耳支架材料進行人耳廓再造取得非常滿意的效果,這種材料由于其良好的組織相容性及可塑性一直沿用至今。由于Medpor是根據(jù)西方人的耳廓特點制成,并不完全符合東方人耳廓的要求,主要表現(xiàn)為三角窩偏大、舟狀窩及耳甲腔后壁高度偏小,國內學者將它進行了改良。

        吳建明等依據(jù)健側耳廓對Medpor耳基架進行適當調整,使三角窩變小、舟狀窩易于顯現(xiàn),然后將第9肋軟骨固定于耳基架外側,組成復合支架結構,進行耳再造提高了患者的滿意度。另外,在耳屏再造方面,F(xiàn)irmin改進了Brent的雕刻方法,他將耳屏的形狀的軟骨塊固定于支架底部,后期手術時再將軟骨塊轉移至正常位置再造耳屏。在顱耳角成形中,國內汪誠、張如鴻等應用醫(yī)用樹脂和羥基磷灰石復合人工骨材料進行改良顱耳角成形,人工骨材料不僅增加了顱耳角的穩(wěn)定性,而且減少了肋軟骨的用量,降低了手術風險。

        由于切取自體肋軟骨增加了患者的痛苦及損傷,術中術后有并發(fā)氣胸及胸廓畸形的風險,所以科學家們一直在尋找一種人工材料部分或全部替代自體肋軟骨。組織工程技術的出現(xiàn)為人工制備軟骨支架提供了理論依據(jù),組織工程技術是一種從少量自體組織中提取種子細胞,經(jīng)過體外擴增后種植到支架材料上,經(jīng)過體外培養(yǎng)形成工程化組織后再植入體內,最終實現(xiàn)修復相關組織缺損并恢復原有功能的技術。

        康寧等應用小耳畸形患者的殘耳軟骨細胞,綜合藻酸鹽凝膠、生長因子及旋轉培養(yǎng)條件進行再分化誘導,在體外成功構建了正常人大小耳廓形態(tài)的類軟骨組織,下一步還需進行體內實驗證明其穩(wěn)定性。

        另一方面,隨著3D打印技術逐步應用于耳廓再造術中,耳廓支架將更仿真。3D打印技術未來將與細胞生物學、計算機輔助設計和生物材料學等多個領域相結合,逐步發(fā)展成為一種新型的組織工程技術。Kajsa Markstedt等利用藻酸鹽水凝膠和軟骨細胞為材料成功打印出人耳模型,該模型經(jīng)過一段時間的體外培養(yǎng),可有較高的存活率,但最終能否植入人體并存活還需進一步研究。

2支架覆蓋物的發(fā)展

        耳廓支架覆蓋的質量是耳廓再造術成功的重要部分。同一種支架用不同的方法覆蓋,會形成截然不同的效果。覆蓋支架的軟組織需滿足兩個基本要求:一是組織薄,二是血運好。目前應用最多的支架覆蓋物主要有:乳突區(qū)皮瓣及其下方的筋膜瓣,或經(jīng)擴張的乳突區(qū)皮瓣,以及顳淺筋膜瓣。被整形外科引為經(jīng)典的耳廓再造術,Tanzer和Brent的分期全耳再造術以及我國宋儒耀等報道的“一期法”全耳再造,均采用蒂在耳前部的耳后皮瓣覆蓋耳支架,而支架后方通常使用耳后筋膜瓣結合皮膚移植覆蓋。

        1957年,Neumann首先報道運用充氣式皮膚擴張器進行全耳廓再造,但成功率較低,直至1980年,Brent再次應用擴張法進行耳廓再造,擴張器才得以普遍應用。擴張法使得乳突區(qū)無毛發(fā)的皮膚更加充裕,但皮膚擴張后形成的纖維包膜使再造耳廓顯得臃腫。為了避免這一問題,Park提出了筋膜下雙層組織瓣擴張法,他將擴張器置入乳突區(qū)SMAS筋膜下,充分擴張軟組織及皮膚,然后將擴張的筋膜瓣和皮瓣剝離,再在其中植入支架。

        國內莊洪興等將皮瓣擴張時形成的纖維包膜切除后再植入支架,也獲得了滿意效果。Medpor作為一種人工材料對其上的覆蓋物要求更高。楊松林等運用顳頂筋膜瓣包裹 Medpor行外耳一期成形術,他認為,只要制備的顳頂筋膜瓣寬度達到8~10 cm,筋膜瓣蒂部均可同時包含顳淺動脈和耳后動脈,且兩組血管束之間存在較多的小血管吻合,即使在筋膜瓣的遠端,也不會發(fā)生筋膜組織缺血壞死的情況。吳建明等報道了應用顳蒂耳后乳突區(qū)皮瓣包裹Medpor支架行二期全耳再造。

        張本壽等將預制的顳頂筋膜瓣置于耳后乳突區(qū)筋膜瓣下進行同步擴張,二期手術時使用擴張的筋膜皮瓣覆蓋耳支架,有效避免了支架外露。2010年開始,李高峰等[28]開始嘗試耳后延遲皮瓣自體肋軟骨支架法外耳再造術,取得良好效果,皮瓣延遲術的原理是通過手術將皮瓣作部分剝離,促使皮瓣調整血管方向,增加血供,從而保證皮瓣轉移后更易成活。

        2011-2013年,Park BY在已行一期耳支架植入的患者耳后埋入擴張器進行乳突區(qū)皮膚擴張,然后利用擴張的皮膚再建顱耳角,從而避免了顱耳角植皮后皮膚顏色不一、瘢痕攣縮等問題。當然,耳廓支架與支架覆蓋物的發(fā)展是不可分割,相輔相成的。無論哪一方面的突破都能推動耳廓再造術向前發(fā)展。對于自體材料而言,如何用最少的自體組織或異體組織同時結合最新的組織工程技術、3D打印技術制作更加逼真的耳廓支架將會是以后研究的重點;而對于異體材料而言,則需提高其組織相容性及抗感染能力。支架覆蓋物在保證其血運的基礎上,盡量減少瘢痕攣縮及皮膚收縮保持支架良好的形態(tài)仍是耳廓再造術成功的關鍵。

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